2    重力线原则

腹腔镜改变了传统手术的视觉习惯，其中被关注最多的是3D视野向2D视野的转变，但实际上远不止于此。总结后发现有如下视觉改变：间接视野、单向视野、屏幕视野依赖（totally visually dependent）、视野缺失、术野旋转［5］。

        腹腔镜的术野是通过镜头捕获画面，然后通过电信号投射到显示屏上，这有别于开放手术的“直接视野（directly view or true view）”，可称为“间接视野（indirect view or reconstructed view）”。在此情况下，扶镜手如果旋转镜身，屏幕上的术野画面会相应旋转，呈现为倾斜的画面，即“术野旋转”。而在开放手术，由于是直接视野，人脑在重力环境下形成的固定参考方向是“重力线方向”，所以不会产生倾斜的画面，而这恰是初学者容易忽视的情况。由于镜身的旋转造成术野画面倾斜，可能导致术者对参照方向的误判，进而影响解剖毗邻的判断，最终导致术中误伤。笔者团队总结了近400例腹腔镜直肠手术，比较了画面旋转与术中误伤的统计学关系，发现画面旋转显著增加了术中损伤的发生率，但误伤风险和旋转角度并不呈线性相关，在旋转15~30 ̊ 时误伤的风险最高［5］。鉴于镜身旋转带来的风险，笔者团队提出了握持腹腔镜的规范——“重力线原则”。具体如下：（1）对于术者，显示屏上的术野图像应始终保持与重力方向相一致。（2）对于扶镜手，腹腔镜镜身应始终保持与重力方向一致。（3）如果无法保持与重力方向绝对一致，应保证旋转角度<15 ̊ 。建议按以下两点应用重力线原则：（1）扶镜手可通过腹腔镜镜身上的“零点”标记确定重力方向，保持零点平面与病人的冠状面平行。（2）术者和扶镜手可通过解剖结构确定重力方向，如膀胱、子宫、直肠的横轴、骶骨嵴、降结肠的长轴、前腹壁的下缘线等。 

3    关键术野（critical view，CV）技术

CV技术是针对腹腔镜胆囊切除术（LC）中预防胆总管损伤的解剖分离要点。在离断胆囊管前，须清楚分离胆囊三角（calot三角），暴露胆囊的下1/3、胆囊动脉、胆囊管和胆总管汇入处，此术野称为CV。 笔者认为CV技术非常有效，其强调了充分暴露胆囊管汇入点的必要性。此处解剖存在较多的复杂性，例如：胆囊管于前方、左侧、后方、甚至缠绕胆总管后汇入，尤其多见于伴有胆道梗阻时；被较多的脂肪或肿大淋巴结遮盖；二次手术粘连导致的复杂解剖等。笔者认为，LC术中“紧邻胆囊”操作也是预防手术误伤的要点，这更适用于CV技术之后游离胆囊床。

4    间隙和层面的解剖

腹腔镜手术的进步推动了手术解剖的发展，最明显的进步是对于层面解剖的重视和深入认识。出血对腹腔镜手术的影响巨大，尤其是早期腹腔镜光源会因血染导致术野的照度不足，因而腹腔镜手术更强调解剖层面的准确分离［6］。在人体的胚胎发育过程中形成了解剖层面和间隙，在间隙中很少有血管神经分布，只在一些特定部位有血管神经穿过，因此，准确地分离间隙既可以避免出血又可以减少误伤，这在肿瘤根治性上尤为有效［7］。常见的解剖间隙有：Toldt间隙、Gerota筋膜（肾筋膜）、直肠骶骨间隙等［8］。

5    预止血观念和四步止血法

为减少出血的可能性，笔者团队提出了“预止血观念（pre-hemostasis）”和“四步止血法（four-step hemostasis technique）”。“预止血”是指提前控制出血风险，强调在阻断两侧血流的前提下离断血管，避免盲目解剖造成意外出血。有学者提出器官血供守恒原则，即在术中经过解剖发现目标器官的供血血管较正常情况细小时则应注意是否存在相关侧支血管及变异血管，避免相关血管未结扎导致出血［4］。

        一旦发生出血时，可应用“四步止血法”进行止血操作。笔者将止血操作的步骤分为4个部分：（1）快速控制出血点，此为临时性止血。（2）稳定情绪并整理思路，判断出血的性质和部位，制定止血的方案。（3）清理术野积血，解剖分离出血部位，为确定性止血创造条件。（4）确定性止血操作。为便于记忆，四步止血法的口诀归纳为：一夹、二稳、三清、四确定。

6    重力和体位显露技术

由于腹腔镜手术器械不便于做大范围的组织牵拉显露，通过改变体位、利用重力效应获得术野的显露是术中最常应用的显露方法。通常，依靠重力显露非常有效，术者应充分利用。但有些情况会限制重力显露，如肠管扩张、腹腔内粘连及腹腔相对容积狭小等，此时建议先进行肠减压术，松解粘连及加深麻醉。在改变体位时也应注意由此带来的心肺负担，需要与麻醉医师进行沟通以免出现意外。另外，病人的固定须确实可靠，以免坠床。重力显露也便于体腔内液体的定向流动，有利于清理术野。一些器官会因为重力下垂遮挡术野，如直肠癌手术中下垂的子宫会遮挡盆腔，胃癌手术中下垂的肝脏会影响胃小弯侧的操作等，此时可利用特制的牵引拉钩或缝线悬吊改善显露。

7    对抗牵引原则

对抗牵引原则是开放手术的显露原则，同样适用于腹腔镜手术。通过重力或牵拉保持组织的适度张力可以明显改善术野的显露和切割的速度，尤其是在应用电外科器械时［4］。但组织张力应适度，过大的张力会过快地切割组织，而降低电外科器械的止血效果，也会造成解剖结构偏移，甚至撕裂组织；而张力不足则会显著降低组织切割的速度，增加组织烧灼程度，不利于精细结构的显露和分离。但对于何为适度的张力，尚无定量数据，需要术者根据经验加以掌握，这是操作经验的累计和熟练程度的体现。

8    垂直平面原则

保持操作的视野平面与器械的长轴尽可能呈垂直状态，避免平行操作或小角度操作。因为平行操作时不便于夹持组织，无法达到理想效率，对于血管更无法以最短截面垂直离断。电外科设备是利用尖端放电，以电极侧面工作会明显降低功率。为了保持垂直平面原则，术者和助手需要密切配合，例如：在胃癌根治术中，在离断大网膜横结肠附着处时，助手应在水平线上向两侧牵拉将横结肠展平，依靠重力或术者在冠状面的向下牵拉，使展开的大网膜平面与术者的器械长轴呈垂直状态，这是最有利于手术的显露状态。手术中更常见的是管状结构的解剖分离，如血管、输尿管、肠管等，此时也应遵循管状结构的长轴与操作器的长轴呈垂直状态，大多通过术者的辅助器械即可完成，因此更需要强调助手（多为左手）的重要性（图3）。另外，扶镜手的观察角度也需要随时调整，利用30 ̊ 镜的镜身旋转可以从侧方观察术野，为手术提供便利。

9    腹腔镜下的缝合打结技术 

由于腹腔镜器械纤长、触觉减弱，腹腔镜视野距离感无法把控以及戳卡的支点效应，这些均导致镜下的缝合打结变得困难。此项技术需要长时间的训练。腹腔镜下打结分为体外打结和体内打结两种，体外打结是指在腹腔外打结然后用推结器推至术区，最常应用方结或滑结。体外打结的最大缺点是在打结过程中和推结时缝线容易割裂组织，这限制了体外打结的应用［9］。而体内打结则没有这些限制，类似于开放手术中的器械打结，关键在于绕线操作，而绕线操作的难度决定于trocar置放的位置，所以在决定trocar位置时应考虑缝合打结的可能［10］。目前，半自动缝合器械已应用于腹腔镜手术，使镜下缝合打结操作变得简单易行。

        须注意以下几点：（1）“筷子效应”和“同轴视野”会显著增加缝合难度。（2）采用双手打结较单手打结更加有效。（3）使用1/3圆弧或<1/3圆弧的针。（4）使用倒刺线［11］。（5）轻柔操作，避免杠杆效应导致组织撕裂。（6）应注意调整缝合姿态和方向，建议将镜头置于持针器与抓钳之间，双手方向呈60°，且缝合位置位于术者的正前方。（7） 缝合时需要助手的默契配合，将组织以正确的角度递给针尖，使缝合操作变得简单。

        综上所述，腹腔镜手术应该根据病人的病情、相关的客观物质条件及术者的技术水平，充分评估后再实施，同时严格遵守腹腔镜手术的适应证及禁忌证，手术的进行及围手术期的治疗应遵从个体化原则，围绕病人的病情制定合理的治疗方案。