经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)因其对中低位直肠癌，尤其是男性、肥胖症和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙手术视野显露有一定优势，已成为直肠外科手术中的热点话题。但其手术安全性和肿瘤根治性等问题，在理论上与技术上仍存在一定争议。TaTME采取与既往手术方向相反的入路，相应的解剖认识、操作空间等给术者带来较大挑战，初期报道常有手术时间长、术中并发症多等问题^［1-3］。近年来3D腹腔镜在结直肠手术中的应用逐渐广泛，有文献报道其可减少2D腹腔镜视野下操作失误的概率^［4-6］。然而，3D腹腔镜应用于TaTME，尤其是应用3D 0°镜头经肛入路部分手术，相关文献尚未见报道。本研究回顾性分析2018年6月至2019年10月我科收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料，探讨3D腹腔镜在TaTME中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料；男15例，女5例；中位年龄为64岁，年龄范围为28～81岁。20例患者中，10例行TaTME经肛手术入路采用3D腹腔镜手术系统设为3D组，10例行TaTME经肛手术入路采用2D腹腔镜手术系统设为2D组。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、新辅助治疗、腹部手术史、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前临床TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为(2017)临伦审第(115)号。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)患者均经术前肠镜及活组织病理学检查证实为腺癌。(2)肿瘤均位于直肠中下段(肿瘤距肛缘距离<10.0 cm)。(3)原发性肿瘤且无远处转移。(4)无合并结直肠多原发癌。(5)经MRI检查诊断临床分期为T1～3NxM0期。(6)临床病理资料完整。

排除标准：(1)恶性结直肠肿瘤病史。(2)合并肠梗阻、穿孔、出血等须急诊手术治疗的疾病。(3)肿瘤侵犯肛门外括约肌及肛提肌或累及邻近器官需要联合脏器切除。(4)术前肛门功能差、大便失禁。(5)具有炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病病史。(6)近期诊断合并其他恶性肿瘤。(7)具有严重的肝肾功能、心肺功能、凝血功能障碍或合并严重的基础疾病不能耐受手术。(8)具有严重的精神疾病史。(9)妊娠或哺乳期妇女。(10)临床病理资料缺失。

1.3 手术方式

1.3.1 麻醉及体位：患者行气管插管全身麻醉，取头低足高，截石位，双下肢外展以充分显露肛门。

1.3.2 手术站位及手术室布置：经腹手术站位与常规腹腔镜全直肠系膜切除术相同，手术室设备布置与传统腹腔镜手术相同。经肛手术操作时，术者位于患者两腿之间，显示设备置于患者头侧。

1.3.3 手术操作：手术由经腹和经肛两组手术医师同时开展，在腹膜返折处会师。

经腹手术操作：两组患者均采用2D腹腔镜手术系统，手术中止点前方为腹膜返折。根据术中情况，如可顺利进展，在前壁切开腹膜返折，男性至精囊腺尾侧水平，女性至阴道后穹隆底部水平为中止点；后壁至第5骶椎水平；如经腹入路尚未达上述水平即已出现操作困难，则于困难处中止，等待经肛入路与其会师。

经肛入路手术操作：经肛入路手术操作均由同一组医师完成，3D组采用Karl Storz 3D腹腔镜系统，使用0°镜头，2D组采用传统2D腹腔镜手术系统。会阴消毒，碘伏溶液擦洗肠腔，充分扩肛后置入经肛手术操作平台和手术器械。对于肿瘤下缘距肛缘距离<5.0 cm患者，使用开放方法，通过肛门牵开器械，在距肿瘤下缘1.0～2.0 cm处环形荷包缝合关闭肠腔后，全层切断内括约肌，切除部分或全部内括约肌，经括约肌间层面置入操作平台。对于肿瘤下缘距肛缘距离>5.0 cm患者，可直接置入操作平台。在腹腔镜下距肿瘤下缘预定切缘(通常根据肿瘤术前分期、距肛缘距离或肿瘤分化程度等因素，在距肿瘤下缘2.0～5.0 cm处作为预定切缘)的近口侧行荷包缝合，关闭肠腔。在荷包缝合的近肛侧环形切开直肠壁全层，进入盆底。遵循全直肠系膜切除术原则，自尾侧向头侧，在脏层和壁层筋膜之间，游离直肠系膜，与腹部操作平面会合，前方会合于腹膜返折水平，完成全直肠系膜切除。

消化道重建：充分扩肛后，经肛拖出已游离完成的直肠标本，在体外直视下离断近端乙状结肠，移除标本。使用圆形吻合器完成消化道重建患者，体外将抵钉座置入乙状结肠断端并完成荷包缝合，经肛还纳入腹腔。经肛行远端直肠残端的肠壁全层荷包缝合，暂不收紧；经肛置入圆形吻合器的中心杆，收紧荷包，在腹腔镜下对接抵钉座与中心杆，完成肠管端端吻合。对于超低位直肠癌患者，可在直视下完成结肠-肛管手工吻合。

1.4 观察指标

(1)术中及术后恢复情况：腹腔镜中转开腹及经肛手术中转经腹手术情况、末端回肠造口、吻合方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后短期并发症、术后吻合口狭窄。(2)术后病理学检查情况：肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、系膜内癌结节、直肠系膜完整性、术后病理学分期。(3)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、患者生存情况、肿瘤复发转移情况。

1.5 随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2020年4月。

1.6 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况

两组患者均顺利完成手术，无腹腔镜中转开腹或经肛手术中转经腹手术，无术中死亡。两组患者末端回肠造口、吻合方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后短期并发症、术后吻合口狭窄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组发生短期并发症患者均经保守治疗后好转。两组各有1例吻合口狭窄患者，内镜无法通过，经内镜下球囊扩张术后好转。

2.2 术后病理学检查情况

3D组和2D组患者术后病理学检查肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、系膜内癌结节、直肠系膜完整性和术后病理学分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者肿瘤下切缘及环周切缘均为阴性。见表3。

2.3 随访情况

3D组和2D组患者均获得随访，随访时间分别为11个月(6～16个月)和13个月(6～21个月)。随访期间，患者均未发现肿瘤局部复发与远处转移，无肿瘤相关死亡。

3 讨论

一系列研究结果已经证实TaTME的安全性和可行性。本研究结果显示：两组患者手术时间较短，可能与笔者团队手术由经腹和经肛两组医师共同完成有关。由于采用两套腹腔镜手术系统同时施行经腹和经肛手术，因此，总手术时间较短。Chen等^［7］的研究结果显示：一个团队施行TaTME平均手术时间为236.0 min，而经肛经腹两个团队同时操作仅需156.6 min。该结果与本研究结果相似。此外，本研究结果显示：3D组与2D组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义。但3D组在数值上小于2D组。其原因可能为：术中应用3D腹腔镜施行经肛手术操作，对手术层面深浅、层面纵向拓展的距离判断均有视觉优势。这可避免或减少错误层次的解剖，减少出血量，亦使手术过程更为顺利，节省手术时间。近年来有随机对照研究结果显示：应用3D腹腔镜进行腔镜基本手术操作技术的训练效果较传统2D腹腔镜更佳，主要体现在操作时间缩短，操作错误减少，操作精确性提高等^［4-6］。本研究由于样本量较小，两组患者手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义。虽然目前尚无3D腹腔镜应用于TaTME经肛入路手术的报道，但3D腹腔镜手术对于手术操作层面的优势已有相关研究证实^［8-17］。

Deijen等^［18］纳入33项研究共794例患者的系统性回顾分析结果显示：手术中转开腹率为3%，术后并发症发生率为40.3%，其中严重并发症发生率为11.5%，2例患者术后30 d死亡。该研究进一步探讨术中并发症，包括5例盆腔侧壁损伤、5例输尿管损伤、10例术中出血和1例膀胱损伤。国内一项全国性登记数据库研究TaTME术后并发症结果显示：563例行腹腔镜TaTME患者中，115例发生术后并发症，其中吻合口漏43例^［19］。一项关于行新辅助放化疗直肠癌患者TaTME术后并发症的研究结果显示：吻合口相关并发症发生率较高，为17.2%^［20］。笔者认为：吻合口并发症较多可能与初期开展TaTME的技术特点有关，当远切缘位于肛提肌水平或以下时，器械吻合时容易发生砧座或枪身回缩等情况，造成吻合口切割圈质量受损；而部分局部解剖因素如Hiatal韧带、直肠周围间隙致密程度等亦可影响吻合口切割圈质量；而手工吻合失败的原因多为缝合方式和缝线选择不当。部分吻合口漏或近端肠管血供不良，可能与术后吻合口狭窄有关。

尿道损伤、CO₂气体栓塞等经腹腹腔镜手术发生率极低的并发症在TaTME中亦有报道^［18］。这可能与TaTME自尾侧向头侧游离的操作特点有关，众多结直肠外科医师对这一视角下解剖认识不足，易进入错误层面，造成尿道损伤或前列腺周围静脉丛损伤导致CO₂栓塞。随着规范化培训的开展以及术者手术经验的增加，这类因视角变换造成的技术困难会随着学习曲线而克服。3D腹腔镜视野在手术解剖层面识别上的优势可能有助于这一适应过程。尿道损伤多发生于尿道膜部，在分离该手术平面的直肠前壁时，应注意遵循从两侧往中间的原则，先离断两侧薄弱的Hiatal韧带，进入熟悉的间隙，然后离断正中肥厚部分。在3D腹腔镜视野下，可更为清晰地显示该间隙的空间纵深感，从而为“两侧向中间包围”这一解剖思路提供更确切的视觉支持。本研究中均无尿道损伤、严重出血或CO₂栓塞发生，可能与3D腹腔镜在寻找和维持手术正确层面的优势有关。

此外，常用的30°镜头3D腹腔镜由于无法同2D镜头进行视角旋转调整。在狭小的经肛路径中，如需进行前壁侧壁等角度操作时，视角调整有困难^［21-22］。而0°镜头由于视角正对前方，只需较小角度摆动镜身，即可将四壁视野呈现在镜头画面中央，从而获得清晰有效的视野角度，在TaTME的经肛入路中具有优势。

在肿瘤根治性方面，有研究结果显示：TaTME在直肠系膜完整性、远端切缘和环周切缘阴性率方面均有令人满意的结果^［1-2］。这与本研究结果一致。而2D组和3D组比较，差异均无统计学意义。这提示经过严格培训和规范操作，可实现TaTME的标本质量控制。

综上，3D腹腔镜应用于TaTME可取得与2D腹腔镜相当的临床疗效，且对手术时间和术中出血量有积极影响。后续尚需设计良好的前瞻性对照试验，进一步证实3D腹腔镜在TaTME经肛入路手术中的临床价值。

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